En la Guía rápida gratuita de Triage Cancer sobre cuál plan de seguro paga primero, aprenderá cómo funcionan juntos los diferentes tipos de planes, incluido el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB), Medicaid, Medicare, los Beneficios de Salud de la Administración de Veteranos (VA) y TRICARE.
Si tiene más de un plan de seguro médico, es importante que comprenda cómo funcionan los planes para pagar el seguro médico. Esto se denomina “Coordinación de beneficios” (COB). Por lo general, un plan pagará primero (el “pagador primario”) y el segundo plan puede pagar un monto adicional si el primero no cubre toda la factura. Algunas personas pueden tener cobertura de tres planes de seguro médico; en este caso puede haber un tercer pagador o “pagador terciario”. Esta Guía rápida brinda un resumen de la manera en que los diferentes planes trabajan juntos para pagar su atención médica.
Ejemplo:
María y William están casados, tienen dos niños pequeños y viven en Nueva York. María tiene un plan de seguro médico individual a través de su empleador. William también tiene seguro médico a través del empleador, pero tiene un plan familiar que los cubre a él, a María y a sus hijos. El plan de María a través de su empleador es el pagador primario y el plan del empleador de su esposo es el pagador secundario. A María la operan y el hospital envía la factura a ambas compañías de seguros. El plan de seguro a través de su empleador paga primero su parte de la factura. El plan del esposo paga el monto restante de la factura.
Las normas de la COB varían según el estado y la aseguradora. Si tiene cobertura de más de un plan de seguro médico, es importante que:
Ciertos tipos de seguro médico tienen normas específicas de COB.
Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB):
El Programa de FEHB brinda seguro médico grupal patrocinado por el empleador para los empleados federales, jubilados, exempleados, familiares y excónyuges. El FEHB tiene normas de COB para las personas que tienen FEHB y otro plan de seguro médico. Para obtener más detalles, visite www.opm.gov/healthcare- insurance/healthcare/reference-materials/reference/health-plans. Para hacer preguntas, los empleados actuales y familiares pueden comunicarse con la oficina de Recursos Humanos de su agencia de empleo o su plan médico. Los jubilados pueden llamar al 1-888-767-6738.
Medicaid:
tiene normas de COB para los casos en los que una persona tiene Medicaid y otro tipo de seguro médico. Normalmente, Medicaid paga una reclamación solo después de que todos los demás seguros hayan pagado su parte primero. Si tiene un seguro médico que no sea Medicaid, dicho seguro es, por lo general, su pagador primario. Para obtener más detalles, visite Medicaid.gov
Medicare:
tiene normas de COB para los casos en los que una persona tiene Medicare y otro tipo de seguro médico. A veces, hay reglas de COB diferentes en caso de que alguien sea elegible para Medicare debido a la edad o porque tiene una discapacidad. Por ejemplo:
| ¿Qué tipos de seguro tiene una persona? | ¿Cuál es el seguro primario? | ¿Cuál es el seguro secundario? |
|---|---|---|
| Medicare (por ser mayor de 65 años) y con cobertura patrocinada por el empleador | Cobertura patrocinada por el empleador (si el empleador tiene al menos 20 empleados) | Medicare |
| Medicare (si el empleador tiene menos de 20 empleados) | Cobertura patrocinada por el empleador | |
| Medicare (por discapacidad/ persona menor de 65 años) y cobertura patrocinada por el empleador | Cobertura patrocinada por el empleador (si el empleador tiene al menos 100 empleados) | Medicare |
| Medicare (si el empleador tiene menos de 100 empleados) | Cobertura patrocinada por el empleador | |
| Medicare y COBRA | Medicare (si tenía Medicare antes de pasar a ser elegible para COBRA) | COBRA |
| Medicare (si tenía COBRA y luego pasó a ser elegible para Medicare) | Ninguno -- COBRA generalmente se interrumpirá una vez que pase a ser elegible para Medicare | |
| Complemento de Original Medicare y Medicare (Medigap) | Medicare | Medigap |
| Medicare y Medicaid | Medicare | Medicaid |
| Beneficios de Medicare y VA | Los beneficios de Medicare y VA generalmente no funcionan juntos. Si recibe servicios en una instalación de VA, esos servicios deberían quedar cubiertos por los Beneficios de VA. Si recibe beneficios de un proveedor de Medicare, Medicare debería cubrir esos servicios | Normalmente ninguno |
| Medicare y TRICARE | Medicare (si no está en servicio activo) | TRICARE for Life |
Si tiene preguntas, comuníquese con el Centro de recuperación y coordinación de beneficios al 1-855-798-2627 o en Medicare.gov
Beneficios de salud de la Administración de Veteranos (VA):
por lo general, los beneficios de atención médica de la VA solo cubren los servicios que se reciben en un centro de la VA o de un proveedor de servicios de la VA. Los veteranos pueden tener diferentes paquetes de beneficios. Si un veterano tiene cobertura de la VA y otro seguro médico, debe informarle a la VA y consultar qué pagará este departamento y qué pagará el otro seguro por la atención médica y los medicamentos con receta. Para más información, visite www.va.gov/ health-care/about-va-health-benefits/va-health-care-and-other-insurance o llame a la línea directa de beneficios de salud de la VA al 877-222-VETS (8387).
TRICARE:
es un seguro médico para los miembros del servicio activo y sus familiares, miembros de la Guardia Nacional y las reservas militares y sus familiares, jubilados y sus familiares, sobrevivientes y ciertos excónyuges. Hay varios programas de TRICARE, por ejemplo, TRICARE for Life. TRICARE paga después de todos los demás seguros médicos excepto Medicaid, los seguros complementarios de TRICARE, Programas estatales de compensación para víctimas de delitos y otros programas federales (p. ej., el Servicio de Salud Indígena). Si tiene Medicare y TRICARE for Life, Medicare paga primero. Para obtener más detalles: www.tricare.mil/Plans/OHI. Para obtener más detalles sobre TRICARE for Life, visite www.tricare.mil/Plans/HealthPlans/TFL/TFL_OHI o llame al 1-866-773-0404.
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Última actualización: enero 2023
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