En la Guía rápida gratuita de apelaciones de seguros médicos individuales y seguros patrocinados por el empleador de Triage Cancer, aprenderá la diferencia entre apelaciones de seguros médicos internas y externas, apelaciones antes y después de la atención, y tres pasos clave en el proceso de apelaciones de seguros médicos.
En algún momento de su tratamiento para el cáncer, una compañía de seguros puede negarle la cobertura, ya sea para ecografías, medicamentos con receta, tratamientos, procedimientos o pruebas genéticas. La mayoría de la gente acepta una respuesta negativa. Sin embargo, aquellos que no aceptan una negación y presentan una apelación pueden llegar a ganar y obtener la cobertura para la atención recomendada por su equipo de atención médica hasta el 60% del tiempo. Ojo: Si tiene un plan de empleador autofinanciado, el proceso puede ser diferente. Visite TriageCancer.org/CancerFinances-Appeals para los detalles.
En general, tiene dos oportunidades de apelar una denegación de cobertura: una apelación interna y una externa.
Apelaciones internas: Cuando una compañía de seguros deniega la cobertura de la atención, puede presentar una “apelación interna” dentro de su compañía de seguros. Cada compañía de seguros tiene su propio proceso de apelaciones internas, por lo que debe comunicarse con su compañía de seguros para obtener más detalles o ver las instrucciones sobre cómo presentar una apelación en su carta de denegación. Hay plazos relacionados con la presentación de una apelación interna.
| Tipo de apelación | Razón para apelar | Cuando el paciente debe presentar una apelación | Cronograma para la decisión del asegurador |
|---|---|---|---|
| Apelación de atención de urgencia (acelerada) | El retraso en el tratamiento pondría en grave peligro su vida o su salud en general, afectaría su capacidad para recuperar la función máxima o le sometería a un dolor intenso e intolerable. | Dentre de 180 dias. Pero si es urgente, puede solicitar una revisión externa al mismo tiempo que una revisión interna. | Dentro de las 72 horas siguientes a la recepción de la apelación. |
| Apelación posterior al tratamiento | Denegación del pago de la atención recibida, lo que significa que el paciente es 100% responsable de los cargos. | Dentre de 180 dias | Dentro de los 60 días de la apelación. |
| Apelación de autorización previa | Denegación antes de la prestación de servicios. La negación impidió que el paciente recibiera atención. | Dentre de 180 dias | Dentro de los 30 días posteriores a la apelación inicial |
Si su compañía de seguros le deniega su apelación interna, puede solicitar una apelación externa. Conforme a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, todos los estados deben tener un proceso de apelaciones externas; esto también se conoce como Revisión Médica Externa o Revisión Médica Independiente.
Apelaciones externas: En el plazo de los cuatro meses siguientes a la recepción de la denegación de su apelación interna por parte de su compañía de seguros, puede presentar una apelación externa por escrito (tenga en cuenta que algunos estados ofrecen un tiempo adicional). Las apelaciones externas se completan en un plazo de 45 días a partir de la presentación y la decisión es vinculante para la compañía de seguros. Si es urgente, las revisiones pueden acelerarse, presentarse al mismo tiempo que una apelación interna y decidirse en un plazo de 72 horas. Las agencias de seguros estatales o el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) federal administran las apelaciones externas. Visite TriageCancer.org/StateLaws para conocer el proceso y obtener la información de contacto de su estado. El proceso del HHS es gratuito, pero los estados no pueden cobrar más de $25 por una apelación externa.
Puede presentar apelaciones tanto antes como después de que se presten los servicios médicos. El proceso para presentar una apelación antes y después de la atención son ligeramente diferentes. Un ejemplo de cuándo puede recibir una denegación de cobertura antes de obtener la atención se da cuando su compañía de seguros requiere una autorización previa antes de recibir la atención. Si su compañía de seguros deniega la autorización previa, puede apelar esa decisión.
Para obtener más información:
• Recursos del Seguro Médico de Triage Cancer: TriageCancer.org/HealthInsurance
• Seminario web de Triage Cancer sobre apelaciones: TriageCancer.org/webinar-appeals
Pasos clave del proceso de apelaciones
Paso 1: Comuníquese con su compañía de seguros
• Comuníquese con la compañía de seguros para pedir una explicación detallada de su denegación y el proceso de apelaciones interno de la compañía.
• Lleve un registro de las fechas de contacto con los representantes de la compañía de seguros, los nombres de las personas con las que habla, las notas de las conversaciones y cualquier documentación escrita que reciba. Triage Cancer ofrece un formulario de seguimiento de apelaciones gratuito disponible aquí: https://triagecancer.org/AppealTrackingForm
• Pida a su familia y amigos que lo ayuden a organizar las facturas y a tomar notas durante las llamadas a la compañía de seguros.
Paso 2: Comprenda su denegación
Hay varias razones por las que las compañías de seguros pueden denegar su reclamo, entre ellas, las siguientes:
Paso 3: Recopilación de evidencia
Cuando recopile evidencia para su apelación, asegúrese de prestar atención a los plazos y requisitos para el proceso de apelación interna de sus compañías de seguros. La evidencia para apoyar su apelación puede incluir lo siguiente:
Cláusula de exención de responsabilidad: El objetivo de este folleto es proporcionar información general sobre los temas presentados. Se entiende que, al publicarlo o distribuirlo, ni Triage Cancer ni Pfizer están prestando servicios legales, médicos ni profesionales de ninguna naturaleza. Si bien este material ha sido revisado por un profesional, no se debe utilizar como reemplazo de los servicios profesionales. © Triage Cancer 2021
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