En la Guía rápida gratuita de Triage Cancer sobre autorizaciones previas para seguros médicos individuales y patrocinados por el empleador, aprenderá qué es la autorización previa, cómo obtenerla, cómo presentar una apelación de una denegación, ¡y más!
El médico de Olivia le recomendó hacerse una resonancia magnética (RM). Como las RM figuraban como servicio cubierto en su plan médico, supuso que la compañía lo cubriría y se hizo una al día siguiente. Desafortunadamente, su compañía de seguro exige que los pacientes obtengan una autorización previa antes de realizarse una RM. Unas semanas después de la RM, la compañía le informó que no pagaría la RM sin la autorización previa. Cuando Olivia recibió la factura de la RM, era de $1,325.
Su situación es común. Es importante que los pacientes sepan si necesitan obtener la autorización previa de una compañía de seguros antes de recibir atención. Esta guía rápida explicará las autorizaciones previas para las personas que tienen un plan de seguro médico individual o patrocinado por el empleador. Los detalles de las autorizaciones previas son diferentes según el tipo de plan que tenga, como Medicare, Medicaid o un plan militar.
Las compañías de seguros médicos pueden exigir que obtenga su aprobación por escrito antes de recibir determinada atención médica, como tratamientos específicos, dispositivos médicos y medicamentos recetados. Esta aprobación se denomina “autorización previa,” pero también puede llamarse “preautorización,” “aprobación previa,” “certificación previa,” “solicitud de autorización de tratamiento,” o “aprobación anticipada.”
Las compañías de seguros no están obligadas a pagar la atención médica que exige autorización previa si alguien recibe estos servicios sin tenerla. Y es posible que los pacientes tengan que pagar el costo total de la atención médica. Estos son algunos de los servicios que podrían requerir autorización previa:
La mayoría de las compañías de seguros no brinda una lista con la atención médica que exige autorización previa, por lo que debe preguntar. Su compañía de seguros también puede cambiar sus requisitos de autorización previa en cualquier momento.
A veces, su equipo de atención médica solicitará la autorización previa por usted. Pero si no lo hace y usted recibe la atención médica sin la autorización previa, su compañía de seguros puede negarse a pagarla. En última instancia, es responsabilidad del paciente obtener la autorización previa. Esto significa que siempre es útil preguntarle a su equipo de atención médica si obtendrán las autorizaciones previas necesarias por usted. Si no es así, deberá obtener la autorización previa de su compañía de seguros.
1. Averigüe si su atención médica necesita una autorización previa:
2. Averigüe si su equipo de atención médica solicitará la autorización previa:
3. Complete y envíe sus formularios a tiempo:
4. Lleve un buen registro:
5. Apele la denegación de cualquier autorización previa:
¿Cómo apelar una denegación de autorización previa?
En general, tiene dos oportunidades de apelar una denegación de cobertura: una apelación interna y una externa.
Apelaciónes interna:
Si su compañía de seguros deniega la apelación interna, puede solicitar una apelación externa. Según la Ley de Cuidado Asequible, todos los estados deben tener un proceso de apelaciones externas, que también se conoce como “revisión médica externa” o “revisión médica independiente”.
Apelaciones externas: Dentro de los cuatro meses de recibir la denegación de su apelación interna por parte de la compañía de seguros, puede presentar una apelación externa por escrito (tenga en cuenta que algunos estados ofrecen más tiempo). Las apelaciones externas deben completarse en un plazo de 45 días a partir de la presentación, y la decisión es vinculante para la compañía de seguros. Si la atención médica es urgente, las apelaciones externas pueden acelerarse, presentarse al mismo tiempo que una apelación interna y decidirse en un plazo de 72 horas. Las agencias de seguros estatales o el Depto. de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU. se ocupan de las apelaciones externas. El proceso del HHS es gratuito, pero los estados no pueden cobrar más de $25 por una apelación externa.
Para ver detalles sobre el proceso de apelación: TriageCancer.org/cancer-finances-appeals. Para saber más sobre los seguros: TriageCancer.org/espanol#seguromedico.
For more information about pre-authorizations, see our Health Insurance Materials & Resources.
Última actualización: enero 2023
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